Zpráva z celostátního odborného setkání zástupců poskytovatelů zdravotních služeb k tématu „Systém hlášení nežádoucích událostí“, Praha 19. 4. 2018

Dne 19. 4. 2018 proběhlo v prostorách Benediktinského opatství Panny Marie a sv. Jeronýma v Emauzích v Praze odborné setkání zástupců poskytovatelů zdravotních služeb (PZS) a zástupců Agentur domácí zdravotní péče (ADP) zapojených v Systému hlášení nežádoucích událostí (SHNU) a zástupců Ústavu zdravotnických informací a statistiky ČR.
           Adobe Systems

ZPRÁVA Z CELOSTÁTNÍHO SETKÁNÍ SHNU 19. 4. 2018

Dne 19. 4. 2018 proběhlo v prostorách Benediktinského opatství Panny Marie 
a sv. Jeronýma v Emauzích v Praze odborné setkání zástupců poskytovatelů zdravotních služeb (PZS) a zástupců Agentur domácí zdravotní péče (ADP) zapojených v Systému hlášení nežádoucích událostí (SHNU) a zástupců Ústavu zdravotnických informací a statistiky ČR (ÚZIS ČR – doc. PhDr. A. Pokorná, Ph.D.; RNDr. J. Mužík, Ph.D.; Ing. V. Štrombachová;  Mgr. D. Dolanová, Ph.D.; Mgr. J. Kučerová, Ph.D.).


Setkání se aktivně účastnilo celkem 43 zástupců poskytovatelů zdravotních služeb (PZS) z 37 Zdravotnických lůžkových zařízení v ČR a 7 zástupců z 6 Agentur domácí zdravotní péče (ADP) v ČR. Všem oprávněným (kontaktním) osobám, které zastupují jednotlivé poskytovatele zdravotních služeb aktuálně zapojeným v SHNU, které se nemohly setkání zúčastnit, je poskytnuta zpětná vazba prostřednictvím zveřejnění zprávy o odborném setkání a také podklady, které byly prezentovány v průběhu odborného setkání na Národním webovém portále SHNU (http://shnu.uzis.cz/). 

Jednání zahájila doc. PhDr. A. Pokorná, Ph.D., která krátce přivítala přítomné a představila členy týmu ÚZIS koordinující realizaci metodického projektu Sytému hlášení nežádoucích událostí (SHNU) ÚZIS ČR.  

Jednání bylo zaměřeno na několik tematických okruhů (více viz prezentace ze setkání): 

a) Shrnutí a zopakování základních údajů o centrálním systému hlášení NU  a hlavních milnících v jeho fungování (A. Pokorná) 

b) Aktuální stav zapojených PZS a přehled provedených pilotních sběrů agregovaných dat do SHNU (A. Pokorná)  

c) Přehled členů zapojených v pracovní skupině SHNU – zástupci PZS lůžkové péče a zástupci ADP (A. Pokorná)

d) Odevzdání dat – nejčastější nedostatky a chyby při vyplňování výkazu (V. Štrombachová). 

Byly připomenuty nejčastější chyby při odevzdání dat zejména u NU Jiné – chybné zařazování NU pod NU Jiné, chybějící popis uvedených NU nebo neodpovídající počet NU uvedený v popisu. Dále byl zdůrazněn význam odlišení NU v  následné, dlouhodobé a paliativní péči od NU v akutní péči a to s ohledem na významný vliv na celkové výsledky analýz NU daného PZS (u NU Pád a Dekubitus).

e) Změny výkazu pro povinné předání dat za rok 2018 (V. Štrombachová)

Byly představeny hlavní změny výkazu o počtu hlášení NU a to zejména: 

f) Analýza nežádoucích událostí za 1. pol. 2017 (J. Mužík)

g) Záměrná imobilizace pacientů prostřednictvím inkontinenčních pomůcek – výsledky ankety (J. Kučerová)

Představeny byly základání údaje o pilotní studii/anketě, cíl průzkumu a výsledky ankety. Z analýzy výsledků ankety vyplynulo, že se jedná o oblast, které je nezbytné věnovat další pozornost. 
V následné diskusi bylo dohodnuto: 

h) Celorepublikový projekt pro hodnocení dodržování bariérové péče/SOP – „Kautely“ (D. Dolanová)

Prezentovány byly aktualizované informace o probíhajícím projektu s pracovním názvem „Kautely“. Diskutován byl dotaz jednotlivých zástupců PZS k projektu, ohledně otázek týkajících se „mytí rukou“ a vyjádření stanoviska týmu SHNU k dané problematice. Závěrem byl představen dosavadní počet odevzdaných elektronických dotazníků a bylo apelováno na další distribuci a vyplňování dotazníku do konce června 2018.


i) Závěr (A. Pokorná)

Na závěr bylo shrnuto několik aktuálních bodů týkajících se SHNU – sběr a odevzdávání dat u PZS i ADP, povinný sběr dat pro všechny PZS lůžkové péče a pozvání na III. Sympozium „Dekubity 2018“. Závěrem byla taktéž otevřena kuloárová diskuze.

Závěr z celostátního setkání: 

Úkoly vyplývající ze setkání: