Celostátní odborné setkání zástupců poskytovatelů zdravotních služeb k tématu Systém hlášení nežádoucích událostí

---

Dne 19. 4. 2018 proběhlo v prostorách Benediktinského opatství Panny Marie 
a sv. Jeronýma v Emauzích v Praze odborné setkání zástupců poskytovatelů zdravotních služeb (PZS) a zástupců Agentur domácí zdravotní péče (ADP) zapojených v Systému hlášení nežádoucích událostí (SHNU) a zástupců Ústavu zdravotnických informací a statistiky ČR (ÚZIS ČR – doc. PhDr. A. Pokorná, Ph.D.; RNDr. J. Mužík, Ph.D.; Ing. V. Štrombachová;  Mgr. D. Dolanová, Ph.D.; Mgr. J. Kučerová, Ph.D.).

Setkání se aktivně účastnilo celkem 43 zástupců poskytovatelů zdravotních služeb (PZS) z 37 Zdravotnických lůžkových zařízení v ČR a 7 zástupců z 6 Agentur domácí zdravotní péče (ADP) v ČR. Všem oprávněným (kontaktním) osobám, které zastupují jednotlivé poskytovatele zdravotních služeb aktuálně zapojeným v SHNU, které se nemohly setkání zúčastnit, je poskytnuta zpětná vazba prostřednictvím zveřejnění zprávy o odborném setkání a také podklady, které byly prezentovány v průběhu odborného setkání na Národním webovém portále SHNU (http://shnu.uzis.cz/). 

Jednání zahájila doc. PhDr. A. Pokorná, Ph.D., která krátce přivítala přítomné a představila členy týmu ÚZIS koordinující realizaci metodického projektu Sytému hlášení nežádoucích událostí (SHNU) ÚZIS ČR.  

Jednání bylo zaměřeno na několik tematických okruhů (více viz prezentace ze setkání): 

a) Shrnutí a zopakování základních údajů o centrálním systému hlášení NU  a hlavních milnících v jeho fungování (A. Pokorná) 

b) Aktuální stav zapojených PZS a přehled provedených pilotních sběrů agregovaných dat do SHNU (A. Pokorná)  

c) Přehled členů zapojených v pracovní skupině SHNU – zástupci PZS lůžkové péče a zástupci ADP (A. Pokorná)

d) Odevzdání dat – nejčastější nedostatky a chyby při vyplňování výkazu (V. Štrombachová). 

Byly připomenuty nejčastější chyby při odevzdání dat zejména u NU Jiné – chybné zařazování NU pod NU Jiné, chybějící popis uvedených NU nebo neodpovídající počet NU uvedený v popisu. Dále byl zdůrazněn význam odlišení NU v  následné, dlouhodobé a paliativní péči od NU v akutní péči a to s ohledem na významný vliv na celkové výsledky analýz NU daného PZS (u NU Pád a Dekubitus).

e) Změny výkazu pro povinné předání dat za rok 2018 (V. Štrombachová)

Byly představeny hlavní změny výkazu o počtu hlášení NU a to zejména: 

• zpravodajská povinnost předat počty hlášení o NU pro všechny PZS lůžkové péče;
• změna názvu z L (MZ) 3-02 na L (MZ) 3-01;
• změna frekvence předání dat – 1 x ročně;
• stanoven pevný termín pro předání dat - 1. DUBEN – 1. ČERVEN 2019;
• povinnost předat data celkem za PZS u NU Dekubitus a NU Pád.

f) Analýza nežádoucích událostí za 1. pol. 2017 (J. Mužík)

• Prezentováno bylo porovnání anonymizovaných analýz nežádoucích událostí za všechny dosavadní uskutečněné pilotní sběry agregovaných dat, dále analýza za 1. pol. 2017 u jednotlivých typů PZS a na závěr sdělení bylo uvedeno detailní sledování u NU Pád a NU Dekubitus.

g) Záměrná imobilizace pacientů prostřednictvím inkontinenčních pomůcek – výsledky ankety (J. Kučerová)

Představeny byly základání údaje o pilotní studii/anketě, cíl průzkumu a výsledky ankety. Z analýzy výsledků ankety vyplynulo, že se jedná o oblast, které je nezbytné věnovat další pozornost. 
V následné diskusi bylo dohodnuto: 

• 13 zástupců PZS zúčastněných na setkání se pozitivně vyjádřilo a je ochotných realizovat pilotní průzkum (point prevalence study);
• nutno realizovat na oddělení s více než 30 % ležících pacientů (mimo ARO, JIP);
• tým SHNU připravý záznamový arch;
• pro sběr dat bude určen konkrétní termín, přibližně ve druhé polovině září 2018.

h) Celorepublikový projekt pro hodnocení dodržování bariérové péče/SOP – „Kautely“ (D. Dolanová)

Prezentovány byly aktualizované informace o probíhajícím projektu s pracovním názvem „Kautely“. Diskutován byl dotaz jednotlivých zástupců PZS k projektu, ohledně otázek týkajících se „mytí rukou“ a vyjádření stanoviska týmu SHNU k dané problematice. Závěrem byl představen dosavadní počet odevzdaných elektronických dotazníků a bylo apelováno na další distribuci a vyplňování dotazníku do konce června 2018.

i) Závěr (A. Pokorná)

Na závěr bylo shrnuto několik aktuálních bodů týkajících se SHNU – sběr a odevzdávání dat u PZS i ADP, povinný sběr dat pro všechny PZS lůžkové péče a pozvání na III. Sympozium „Dekubity 2018“. Závěrem byla taktéž otevřena kuloárová diskuze.

Závěr z celostátního setkání: 

• Kontinuálně je realizována otevřená komunikace a partnerský přístup zainteresovaných osob a metodická podpora pomocí Národního webového portálu SHNU, diskusního fóra a metodické pomoci prostřednictvím telefonických a e-mailových konzultací.  
• Výsledky analýzy dat za 1. pol. 2017 jsou v souhrnné podobě dostupné na webu SHNU, individuální výsledky hodnocení konkrétních PZS byly zaslány elektronickou poštou oprávněným/kontaktním osobám.  
• Byla zdůrazněna potřeba, aby poskytovatelé akutní péče předávali data o počtu hlášení NU zvlášť za pracoviště následné, dlouhodobé a paliativní péče, což umožní detailnější analýzy a identifikaci míry ošetřovatelské zátěže u chronicky a dlouhodobě nemocných pacientů a jejich vliv zejména na počty NU Dekubitus a Pád.
• Je připravována odborná publikace „Management nežádoucích událostí  ve zdravotnictví – metodika prevence, identifikace a analýz“ GRADA, která poskytne souhrnné informace o systému, metodikách i výsledcích analýz v tištěné podobě  k podpoře pregraduálního i postgraduálního vzdělávání.
• Připravována je aktualizace Věstníku 7/2016 – Metodika sledování nežádoucích událostí u poskytovatelů zdravotních služeb lůžkové péče.
• V případě zájmu o členství v pracovní skupině SHNU je nezbytné kontaktovat  Ing. V. Štrombachovou elektronickou poštou (email: Veronika.Štrombachová@uzis.cz). 

Úkoly vyplývající ze setkání:

• Vytvořit záznamový arch – point prevalence study pro zjišťování „Záměrné imobilizace pacientů“ a stanovit konkrétní datum realizace (tým SHNU).
• Navrhnout vhodná oddělení pro sledování (> 30 % ležících pacientů, mimo ARO, JIP) (zástupci PZS).
• Kontaktovat PZS, kteří mají zájem o zapojení v pilotní studii.
• Připravit k realizaci „point prevalence study“ v září 2018. 

24. 4. 2018